リタリン流通管理委員会 事務局
こちらは、リタリン流通管理委員会 事務局のホームページです。
下記必要書類をダウンロードし、ご記入の上、流通管理委員会事務局宛でご送付ください。
なお、書類ご記入前に必ず流通管理基準をご覧ください。
| 様式 | 名称 | 説明 | 様式PDF | 記入見本PDF | |
|---|---|---|---|---|---|
| 1 | D1 | リタリン登録医師 申請書 | 登録基準４．１．１．（流通管理基準p.5を参照）を満たす医師の登録申請にご使用ください。（施設ごとの提出が必要です。） | リタリン登録医師申請書（様式-D1） （PDF：91KB） | リタリン登録医師申請書 様式-D1 記入見本 （PDF：151KB） |
| 2 | D2 | リタリン登録医師 申請書 推薦用 | 上記の基準により登録された医師の推薦があり、登録基準４．１．１．の項目２～５すべてを満たす医師の登録申請にご使用ください。 | リタリン登録医師申請書 推薦用（様式-D2） （PDF：99KB） | リタリン登録医師申請書 推薦用 様式-D2 記入見本 （PDF：177KB） |
| 3 | D3 | リタリン登録医師 変更・削除申請書 | D1,D2で申請いただいた内容の変更・削除にご使用ください。 なお、施設を異動される際は、異動前後の医療施設ごとに「削除」、「新規」双方が必要になります。（施設ごとの提出が必要です。） |
リタリン登録医師 変更・削除申請書（様式-D3） （PDF：89KB） | リタリン登録医師 変更・削除申請書 様式-D3 記入見本 （PDF：187KB） |
| 4 | P1 | リタリン登録薬局 申請書 | 「調剤薬局」（管理基準p.6, ４．３．１）の登録申請にご使用ください。 | リタリン登録薬局申請書（様式-P1） （PDF：108KB） | リタリン登録薬局申請書 様式-P1 記入見本 （PDF：209KB） |
| 5 | P2 | リタリン登録調剤責任者 申請書 | 院内にて調剤を行う施設の登録申請にご使用ください。 なお、院内にて調剤を行う施設では、登録医師申請書（D1もしくはD2）と登録調剤責任者申請書(P2)双方が必要です。 |
リタリン登録調剤責任者申請書（様式-P2） （PDF：109KB） | リタリン登録調剤責任者申請書 様式-P2 記入見本 （PDF：192KB） |
| 6 | P3 | リタリン登録薬局 変更・削除 申請書 | P1で申請いただいた内容の変更・削除にご使用ください。 | リタリン登録薬局 変更・削除申請書（様式-P3） （PDF：84KB） |
リタリン登録薬局 変更・削除申請書 様式-P3 変更・記入見本 （PDF：202KB） リタリン登録薬局 変更・削除申請書 様式-P3 削除・記入見本 （PDF：200KB） |
| 7 | P4 | リタリン登録調剤責任者 変更・削除 申請書 | P2で申請いただいた内容の変更・削除にご使用ください。 | リタリン登録調剤責任者 変更・削除申請書（様式-P4） （PDF：98KB） |
リタリン登録調剤責任者 変更・削除申請書 様式-P4 変更・記入見本 （PDF：185KB）> リタリン登録調剤責任者 変更・削除申請書 様式-P4 削除・記入見本 （PDF：182KB） |